□　第97回看護師国家試験　アンケートフォーム

アンケートを書いてくださった方全員に、図書カード500円分をプレゼントします！
さらに、パンフレット・ホームページ等に体験記が掲載された方には、最大5,000円分の図書カードをプレゼント！

下のフォームに入力の上、送信ボタンを押してください。
※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

お名前* （全角）
郵便番号* （半角）
ご住所１* 　都道府県を選択してください
ご住所２*
　建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号* （半角）
メールアドレス* （半角）
受講講座* 冬期講習　 社保特訓　 直前講習
第97回看護師国家試験の結果* 合格　 不合格
得点* 必修問題点
一般問題・状況設定問題点
合計点

学校・自宅以外での学習以外に、予備校に通おうと思った理由を教えてください。*
四谷学院を選んだ理由を教えてください。*
実際に授業を受けてみた感想を教えてください。（講習名も入れてください。）*
試験当日の様子・感想・発表の時の気持ちを教えてください。*
これから看護国試を受験する後輩へアドバイス・メッセージをお願いします。*
講師・スタッフへのメッセージをお願いします。*
今後の抱負をお知らせください。*

パンフレット・ホームページ等へのアンケート掲載について、ご協力いただけるものにチェックを入れてください。* パンフレットまたはパンフレット用チラシ
WEB（四谷学院HPなど）
各種広告
お名前・顔写真・出身校掲載についてあてはまるものにチェックを入れてください。*

お名前：　 掲載OK　 仮名/イニシャル
顔写真：　 掲載OK　 掲載NG
※写真は掲載の際に、ご希望のものを提出していただきます。
出身校：　 掲載OK　 掲載NG
掲載された方には最大5,000円分の図書カードをプレゼントします！

写真あり・名前・出身校　掲載で「5,000円分図書カード」をプレゼント！
写真あり・仮名/イニシャル・出身校　掲載で「3,000円分図書カード」をプレゼント！